Техники мотивационного интервьюирования в работе с «трудными» пациентами

🧠🗣 Как говорить с теми, кто «уверен, что заражён»: Мотивационные техники против бреда

В руках врача – не только мази и микроскопы, но и слова, которые могут не разрушить, а трансформировать убеждение. Особенно, если перед тобой «трудный пациент» — человек с дерматозойным бредом, который считает, что в его коже живут паразиты, и тебя – частью заговорщиков.

👤 Кто такие «трудные» пациенты?

Это те, кто:

• Убеждён в физической причине страданий.
• Категорически отрицает психическое происхождение симптомов.
• Воспринимает предложение психиатрической помощи как оскорбление или угрозу.
• Может быть агрессивен, обвинять врача в некомпетентности, уйти к «другому специалисту» или заняться самолечением.

С такими пациентами логика не работает. Диалог превращается в поле мин, где каждое неосторожное слово может подорвать доверие навсегда.

🎧 Мотивационное интервьюирование: не лечим — мотивируем понять

Мотивационное интервьюирование (MI) — это не навязывание, не убеждение, не спор.
Это способ вдохновить пациента к самостоятельному принятию решения, опираясь на его собственные слова, цели и опыт. Особенно актуально, когда речь о психотических расстройствах, где нельзя напрямую бросить вызов бреду.

🔑 Принципы работы с трудным пациентом при дерматозойном бреде:

1. 🤝 Сначала – контакт, потом диагноз

• Не «разоблачай» бред. Сначала покажи: ты на стороне пациента.
• Слушай внимательно. Перескажи его слова, чтобы он понял – ты не игнорируешь, а воспринимаешь всерьёз.

«Я понимаю, насколько это мучительно. Постоянный зуд и чувство, что что-то в теле — это страшно.»

2. 🧭 Сочувствие и валидация – это не согласие

• Подтверди страдание, но не подтверждай бред.
• Не спорь: «Нет, у вас нет паразитов» = 🔥 взрыв.
• Вместо этого:

«Да, ощущение, будто кто-то под кожей — очень неприятное. Мы обязательно исследуем это и подберём способы облегчить ваше состояние.»

3. 🚫 Избегай стигматизирующих слов

❌ Психоз, бред, галлюцинации, психиатрия
✅ Стресс, перегрузка, хроническая усталость, защита кожи, восстановление

«Иногда при длительном стрессе нервная система может усиливать кожные ощущения. С этим тоже можно работать.»

4. 🎯 Фокус – на поведении, а не на вере

Ты не можешь «сломать» убеждение, но можешь изменить действия, связанные с ним.

• Вместо: «У вас нет паразитов».
• Скажи:

«Как вы обрабатываете кожу? Какие средства используете? А что происходит потом? Улучшается или становится хуже?»
«Возможно, если временно прекратить обработку и просто ухаживать, мы сможем проверить — это работает или нет?»

5. 🧩 Вопросы, заставляющие задуматься

Используй открытые вопросы, чтобы человек сам заметил разрыв между ожиданиями и реальностью:

«Когда вы начали использовать средство X, вы хотели избавиться от ощущения ползания. Это сработало?»
«Если вы видите ухудшение, может быть, стоит попробовать другой подход и сравнить?»
«Что вы хотели бы изменить прямо сейчас в своём состоянии?»

6. 🧴 Помогай с тем, что «реально»

• Обрабатывай раны, выписывай мази от зуда, перевязывай.
• Это укрепляет доверие.

«Я помогу вам с этим зудом, и мы вместе посмотрим, как облегчить состояние. Одновременно я бы подключил ещё одного специалиста — он может помочь при таких состояниях, связанных со стрессом и чувствительностью.»

7. 💡 Переформулируй направление к психиатру

❌ «Вам к психиатру».
✅ «У нас есть коллега, который помогает при расстройствах чувствительности кожи. Иногда внутренние перегрузки могут усиливать ощущения. Это может быть полезно.»

Ещё мягче:

«Есть специалист, с которым мы работаем в команде. Он помогает в ситуациях, когда обычное лечение не даёт полного эффекта. Можно попробовать, если вы не против.»

8. 🧱 Последовательность шагов

1. Слушаем → 2. Помогаем с симптомами → 3. Назначаем объективные исследования
2. Показываем отсутствие инвазии → 5. Переводим акцент на стресс и защиту кожи
3. Только потом – обсуждаем возможность расширенного подхода (психотерапия/психиатр).

📌 Пример реального диалога

Пациент:

«У меня в коже клещи. Я всё вижу. Вы просто не хотите это признать!»

Врач:

«Я понимаю, насколько вас это изматывает. Давайте вместе посмотрим, как можно облегчить симптомы. Я назначу вам средство, которое поможет при раздражении, а параллельно проверим кожу под микроскопом и сделаем анализы. Иногда ощущения, которые вы описываете, могут быть вызваны несколькими причинами, не всегда видимыми сразу. Я на вашей стороне — давайте искать ответ вместе.»

🎯 Цель не убедить, а направить

Мы не «перевоспитываем» пациента.
Мы строим мост от страдания к помощи.
Через эмпатию, уважение и мягкое направление, психиатрия перестаёт быть врагом, а становится ресурсом.